Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia.
Wykorzystywanie plików Cookie
Zarządzanie plikami cookies
AKCEPTUJĘ



Informacja o przetwarzaniu danych osobowych   (*.PDF 108kB)


 

AKTYWNY SAMORZĄD 2019 - MODUŁ I
 

Obszar A 

Zadanie nr 1 i 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 386kB)     (*.DOC 171kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R (*.PDF 227kB)    (*.DOC 45kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 03-L (*.PDF 208kB)     (*.DOC 36kB)

 

Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 308kB)    (*.DOC 152kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R (*.PDF 227kB)    (*.DOC 45kB)

 

Zadanie nr 2 i 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 362kB)     (*.DOC 160kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R (*.PDF 131kB)    (*.DOC 35kB)
 
Załącznik nr 4 - Oświadczenie / Zapotrzebowanie (*.PDF 109kB)    (*.DOC 33kB)
 

Obszar B

Zadanie nr 1 i 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 352kB)     (*.DOC 141kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O  (*.PDF 160kB)    (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie – dot. wszystkich Wnioskodawców, którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych (*.PDF 164kB)     (*.DOC 38kB)

Załącznik nr 5 - Zaświadczenie lekarskie - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 03-L (*.PDF 208kB)    (*.DOC 37kB)


Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 357kB)     (*.DOC 148kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O  (*.PDF 160kB)    (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie – dot. wszystkich Wnioskodawców, którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych (*.PDF 164kB)     (*.DOC 38kB)

Załącznik nr 5 - Zaświadczenie lekarskie - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 03-L (*.PDF 208kB)    (*.DOC 37kB)

Załącznik nr 6 - Zaświadczenie lekarskie - dotyczy wszystkich Wnioskodawców poniżej 16 roku życia, którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku (*.PDF 161kB)    (*.DOC 40kB)

 

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 316kB)     (*.DOC 126kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 262kB)     (*.DOC 142kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 

Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 346kB)     (*.DOC 137kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O (*.PDF 160kB)    (*.DOC 40kB)

 

Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 302kB)     (*.DOC 142kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 262kB)     (*.DOC 141kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)


Obszar C

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 303kB)     (*.DOC 144kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 266kB)     (*.DOC 145kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 
Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziome jakości

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 306kB)     (*.DOC 148kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie  (*.PDF 221kB)    (*.DOC 39kB)

Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy (*.PDF 116kB)     (*.DOC 39kB)

 

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziome jakości

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 272kB)     (*.DOC 154kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.PDF 221kB)    (*.DOC 39kB)

Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy (*.PDF 116kB)     (*.DOC 39kB)

Wzór nr 12 - C4_K - Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy (*.PDF 137kB)     (*.DOC 37kB)

 

Zadanie nr 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 266kB)     (*.DOC 152kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o zakup skutera o napędzie elektrycznym (*.PDF 226kB)    (*.DOC 47kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznego (*.PDF 169kB)     (*.DOC 47kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 273kB)    (*.DOC 161kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o zakup skutera o napędzie elektrycznym (*.PDF 226kB)    (*.DOC 47kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskiedot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznego (*.PDF 169kB)     (*.DOC 47kB)


Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 305kB)     (*.DOC 138kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 
 

 
 
AKTYWNY SAMORZĄD 2019 - MODUŁ II
 
POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM
 
Wniosek „Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym” o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”   (*.PDF 363 kB)
 
Załączniki :
 
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”:
Oświadczenie o wysokości dochodów  (*.PDF 178 kB)
 
Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”:
Klauzula informacyjna   (*.PDF 178 kB)
 
Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”:
Zaświadczenie wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb realizacji pilotażowego programu „Aktywny samorząd”    (*.PDF 239 kB)

 


 

WYRÓWNYWANIE RÓŻNIC MIĘDZY REGIONAMI III NA 2019r

Wniosek obszar B (*.DOC, 128kB)

Wskaźniki ewaluacji obszar B (*.DOC, 39kB)

Wniosek obszar C (*.DOC, 121kB)

Wniosek obszar D (*.DOC, 118kB)

Wskaźniki ewaluacji obszar D (*.DOC 40kB)

 

Wykaz załączników do wniosku (*.DOC 17kB)

 

Informacje dotyczące pomocy publicznej (*.DOC, 28kB)

 


 

ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

Wniosek o zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (*.PDF 372kB)

 


 

ZAOPATRZENIE W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Wniosek o zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny (*.PDF 460kB)

Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zasadność zakupu sprzętu rehabilitacyjnego (*.PDF 96kB)

 


 

DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych (*.PDF 440kB)

 


 

DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

Wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych (*.PDF 434kB)

 


 

DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

Wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się (*.PDF 432kB)

 


 

DODATEK WYCHOWAWCZY 500zł DLA DZIECI W PIECZY ZASTĘPCZEJ

Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego (*.PDF, 276kB)

 


 

ŚWIADCZENIE DOBRY START (300+) DLA PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start dla placówki opiekuńczo - wychowawczej (*.PDF, 420kB)

 


 

ŚWIADCZENIE DOBRY START (300+) DLA RODZIN ZASTĘPCZYCH I PROWADZĄCYCH RODZINNY DOM DZIECKA

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start dla rodzin zastępczych i prowadzących rodzinny dom dziecka (*.PDF, 424kB)      

 


 

ŚWIADCZENIE DOBRY START (300+) DLA OSOBY UCZĄCEJ SIĘ BĘDĄCEJ WYCHOWANKIEM RODZINY ZASTĘPCZEJ / RODZINNEGO DOMU DZIECKA / PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start dla osoby uczącej się będącej wychowankiem rodziny zastępczej / rodzinnego domu dziecka / placówki opiekuńczo - wychowawczej (*.PDF, 418kB)      

 


 

DOFINANSOWANIE DO UCZESTNICTWA W TURNUSACH REHABILITACYJNYCH

Wniosek o dofinansowanie do uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych (*.PDF 169kB)

 


 

DOFINANSOWANIE DO OPROCENTOWANIA KREDYTU BANKOWEGO

Wniosek o dofinansowanie oprocentowania kredytu bankowego      (*.PDF, 868kB)       (*.DOC, 101kB)

Załącznik nr 1      (*.PDF, 204kB)       (*.DOC, 35kB)

Załącznik nr 2      (*.PDF, 207kB)       (*.DOC, 35kB)

Załącznik nr 3      (*.PDF, 255kB)       (*.DOC, 44kB)

Instrukcja wypełnienia tabeli      (*.PDF, 132kB)

 


 

DOFINANSOWANIE DO PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, ROLNICZEJ ALBO DZIAŁALNOŚCI W FORMIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 

Wniosek (wraz z załącznikami) o dofinansowanie do podjęcia działalności gospodarczej, rolniczej albo działalności w formie spółdzielni socjalnej     (*.PDF 808kB)

 


 

ZWROT KOSZTÓW WYPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

 

Zarządzenie Nr 9/2019 Kierownika Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Żywcu (*.PDF 99kB)

w sprawie: ustalenia zasad dotyczących realizacji wniosków w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON na 2019 rok i terminu naboru wniosków

Załącznik nr 1 do Zarządzenia - Zasady dotyczące realizacji wniosków w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON (*.PDF 1.13MB)

 

Załącznik nr 1 do Zasad - Wzór wniosku Wn-W (I)
PDF (296kB) DOC (122 kB)
Załącznik nr 2 do Zasad - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o  pomoc de minimis PDF (162kB)  
Załącznik nr 3 do Zasad - Oświadczenie pracodawcy o otrzymanej pomocy de minimis PDF (95kB) ODT (8kB)
Załącznik nr 4 do Zasad - Oświadczenie pracodawcy o VAT PDF (93kB)  ODT (7kB)
Załącznik nr 5 do Zasad - Oświadczenie pracodawcy PDF (92kB) ODT (8kB)
Załącznik nr 6 do Zasad - Oświadczenie poręczyciela o sytuacji majątkowej PDF (116kB) ODT (11kB)
Załącznik nr 7 do Zasad - Oświadczenie (zgoda) współmałżonka poręczyciela
PDF (146kB) DOC (13kB)
Załącznik nr 8 do Zasad - Oświadczenie wnioskodawcy o sytuacji majątkowej PDF (110kB) ODT (9kB)
Załącznik nr 9 do Zasad - Wniosek - część II - Wn-W (II) PDF (197kB) DOC (77kB)


 


strzałka do góry