Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia.
Wykorzystywanie plików Cookie
Zarządzanie plikami cookies
AKCEPTUJĘ

Wnioski - PCPR Żywiec

AKTYWNY SAMORZĄD 2018 - MODUŁ I
 
Obszar A 

Zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek "P" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w swoim imieniu (*.PDF 284kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu R (*.PDF 226kB)

Wniosek "O" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w imieniu podopiecznego (*.PDF 286kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu R (*.PDF 226kB)

Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B

Wniosek "P" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w swoim imieniu (*.PDF 275kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu R (*.PDF 226kB)

Obszar B

Zadanie 1 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek "P" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w swoim imieniu (*.PDF 268kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu R (*.PDF 219kB)

Zaświadczenie lekarskie – okulista  (*.PDF 213kB)

Wniosek "O" - dla osoby składającej wniosek w imieniu podopiecznego (*.PDF 271kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu R (*.PDF 219kB)

Zaświadczenie lekarskie – okulista  (*.PDF 213kB)

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek "P" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w swoim imieniu (*.PDF 264kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Wniosek "O" - dla osoby składającej wniosek w imieniu podopiecznego (*.PDF 265kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Obszar C

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek "P" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w swoim imieniu (*.PDF 269kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Wniosek "O" - dla osoby składającej wniosek w imieniu podopiecznego (*.PDF 271kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziome jakości

Wniosek "P" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w swoim imieniu (*.PDF 270kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Zaświadczenie lekarskie (*.PDF 219kB)

Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy (*.PDF 116kB)

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziome jakości)

Wniosek "P" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w swoim imieniu (*.PDF 274kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

Zaświadczenie lekarskie (*.PDF 220kB)

Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy (*.PDF 116kB)

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej tj. dziecka będącego pod opieką wnioskodawcy, przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo inną tego typu opieką (dziennego opiekuna, niani lub w ramach klubu dziecięcego, punktu przedszkolnego, zespołu wychowania przedszkolnego)

Wniosek "P" - dla osoby pełnoletniej składającej wniosek w swoim imieniu (*.PDF 271kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (*.PDF 218kB)

 
 

 
 
AKTYWNY SAMORZĄD 2018 - MODUŁ II
 
POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM
 
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”   *.PDF (1.45 MB)
 
Załączniki :
 
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”:
Oświadczenie o wysokości dochodów   *.PDF (558 kB)
 
Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”:
Wzór oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
 
Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”:

Zaświadczenie wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb realizacji pilotażowego programu „Aktywny samorząd”    *.PDF (241 kB)

 


 

WYRÓWNYWANIE RÓŻNIC MIĘDZY REGIONAMI III NA 2018r

Wniosek obszar B (DOC, 211kB)   (PDF, 399kB)

Wniosek obszar C (*.DOC, 225kB)   (*.PDF, 417kB)

Wniosek obszar D (OpenOffice Document, 30kB)   (PDF, 290kB)

 

Do wniosku należy również dołączyć:

    • wydane przez bank (banki) zaświadczenie o posiadaniu rachunku bankowego ( rachunków bankowych), wraz z informacja o ewentualnych obciążeniach ( wydane nie wcześnie niż 3 miesiące przed dniem złożenia projektu),

    • pełnomocnictwo, lub inny dokument potwierdzający uprawnienia projektodawcy do zaciągania zobowiązań finansowych,

    • aktualny dokument potwierdzający status prawny projektodawcy.

       

 


 

ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

 druk wniosku

 


 

DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych (PDF, 498kB)

 


 

DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

Wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych (PDF, 486kB)

 


 

DOFINANSOWANIE DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

Wniosek o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się (PDF, 482kB)

 


 

DODATEK WYCHOWAWCZY 500zł DLA DZIECI W PIECZY ZASTĘPCZEJ

Wniosek o przyznanie dodatku wychowawczego (*.PDF, 84kB)

 


 

ŚWIADCZENIE DOBRY START (300+) DLA PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start dla placówki opiekuńczo - wychowawczej (*.PDF, 420kB)

 


 

ŚWIADCZENIE DOBRY START (300+) DLA RODZIN ZASTĘPCZYCH I PROWADZĄCYCH RODZINNY DOM DZIECKA

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start dla rodzin zastępczych i prowadzących rodzinny dom dziecka (*.PDF, 424kB)      

 


 

ŚWIADCZENIE DOBRY START (300+) DLA OSOBY UCZĄCEJ SIĘ BĘDĄCEJ WYCHOWANKIEM RODZINY ZASTĘPCZEJ / RODZINNEGO DOMU DZIECKA / PLACÓWKI OPIEKUŃCZO - WYCHOWAWCZEJ

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia Dobry Start dla osoby uczącej się będącej wychowankiem rodziny zastępczej / rodzinnego domu dziecka / placówki opiekuńczo - wychowawczej (*.PDF, 418kB)      

 


 

 

 

strzałka do góry