Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia.
Wykorzystywanie plików Cookie
Zarządzanie plikami cookies
AKCEPTUJĘ

 

logo PFRON

 
AKTYWNY SAMORZĄD 2019 - MODUŁ I
 

Obszar A 

Zadanie nr 1 i 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 386kB)     (*.DOC 171kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R (*.PDF 227kB)    (*.DOC 45kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 03-L (*.PDF 208kB)     (*.DOC 36kB)

 

Zadanie nr 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 308kB)    (*.DOC 152kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R (*.PDF 227kB)    (*.DOC 45kB)

 

Zadanie nr 2 i 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 362kB)     (*.DOC 160kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 05-R (*.PDF 131kB)    (*.DOC 35kB)
 
Załącznik nr 4 - Oświadczenie / Zapotrzebowanie (*.PDF 109kB)    (*.DOC 33kB)
 

Obszar B

Zadanie nr 1 i 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 352kB)     (*.DOC 141kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O  (*.PDF 160kB)    (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie – dot. wszystkich Wnioskodawców, którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych (*.PDF 164kB)     (*.DOC 38kB)

Załącznik nr 5 - Zaświadczenie lekarskie - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 03-L (*.PDF 208kB)    (*.DOC 37kB)


Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 357kB)     (*.DOC 148kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O  (*.PDF 160kB)    (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie – dot. wszystkich Wnioskodawców, którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu dysfunkcji obu kończyn górnych (*.PDF 164kB)     (*.DOC 38kB)

Załącznik nr 5 - Zaświadczenie lekarskie - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 03-L (*.PDF 208kB)    (*.DOC 37kB)

Załącznik nr 6 - Zaświadczenie lekarskie - dotyczy wszystkich Wnioskodawców poniżej 16 roku życia, którzy ubiegają się o dofinansowanie z tytułu narządu wzroku (*.PDF 161kB)    (*.DOC 40kB)

 

Zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 316kB)     (*.DOC 126kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 262kB)     (*.DOC 142kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 

Zadanie 3 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 346kB)     (*.DOC 137kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie – okulista - składają tylko te osoby które nie posiadają w orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności kodu 04-O (*.PDF 160kB)    (*.DOC 40kB)

 

Zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 302kB)     (*.DOC 142kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 262kB)     (*.DOC 141kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)


Obszar C

Zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 270kB)     (*.DOC 160kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.PDF 235kB)     (*.DOC 60kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 271kB)     (*.DOC 167kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.PDF 235kB)     (*.DOC 60kB)

 

Zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 303kB)     (*.DOC 144kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 266kB)     (*.DOC 145kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

 
Zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. protezy co najmniej na III poziome jakości

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 306kB)     (*.DOC 148kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie  (*.PDF 221kB)    (*.DOC 39kB)

Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy (*.PDF 116kB)     (*.DOC 39kB)

 

Zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziome jakości

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 272kB)     (*.DOC 154kB)

Załączniki wymagane do wniosków

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie (*.PDF 221kB)    (*.DOC 39kB)

Załącznik nr 4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy (*.PDF 116kB)     (*.DOC 39kB)

Wzór nr 12 - C4_K - Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy (*.PDF 137kB)     (*.DOC 37kB)

 

Zadanie nr 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 266kB)     (*.DOC 152kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o zakup skutera o napędzie elektrycznym (*.PDF 226kB)    (*.DOC 47kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznego (*.PDF 169kB)     (*.DOC 47kB)

 

Wniosek "O" - wypełnia Wnioskodawca na rzecz dziecka / podopiecznego (*.PDF 273kB)    (*.DOC 161kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

Załącznik nr 3 - Zaświadczenie lekarskie - dot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o zakup skutera o napędzie elektrycznym (*.PDF 226kB)    (*.DOC 47kB)

Załącznik nr 4 - Zaświadczenie lekarskiedot. tych Wnioskodawców, którzy ubiegają się o oprzyrządowanie elektryczne do wózka ręcznego (*.PDF 169kB)     (*.DOC 47kB)


Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Wniosek "P" - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu (*.PDF 305kB)     (*.DOC 138kB)

Załączniki wymagane do wniosku

Załącznik nr 1 - Oświadczenie o dochodach (*.PDF 225kB)     (*.DOC 48kB)

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna (*.PDF 142kB)     (*.DOC 40kB)

strzałka do góry